NODULE SOLITAIRE DU POUMON : FACTEURS DE RISQUE ET TECHNIQUES D'IMAGERIE

Facteurs de risque

Selon les recommandations publiées en 2007 par l'ACCP, l'évaluation d'un nodule pulmonaire solitaire doit porter essentiellement sur deux aspects : le risque de cancer du patient et la taille du nodule. Les recommandations décrivent la stratification des facteurs de risque, le choix de la méthode d'imagerie la plus adaptée, ainsi que la fréquence des examens d'imagerie au cours du suivi. Les directives de l'American College of Radiology concernent plutôt la modalité d'imagerie, mais pas la fréquence des examens.
La stratifi l'âge du patient; statut concernant le tabagisme; l'histoire néoplasique ; la taille, la forme et l'emplacement des nodules. Les modèles sont basés sur des données collectées à partir de grandes études, incorporées dans des formules mathématiques qui fournissent finalement des valeurs de «probabilité clinique» pour la malignité. L'un des modèles les plus couramment utilisés a été développé à la Mayo Clinic et est basé sur des facteurs tels que les antécédents du patient de néoplasmes extrathoraciques, l'exposition actuelle ou antérieure à la fumée de cigarette, la localisation apicale du nodule, sa taille, la présence ou l'absence de marges spécifiques, l'âge du patient. Un modèle plus récent développé par le système Veterans Affaire concerne les nodules d'un diamètre supérieur à 7 mm, et se base plutôt uniquement sur 4 facteurs : les antécédents de tabagisme, l'âge du patient, le diamètre du nodule, le temps écoulé depuis que le patient a arrêté de fumer. Les modèles ne prédisent pas spécifiquement de seuil d'âge du patient et de risque de malignité.D'après d'autres études, en revanche, un risque accru de cancer du poumon serait associé à un âge supérieur à 40 ans.

Choix du mode d'imagerie

Les nodules pulmonaires solitaires peuvent être suivis par des tests d'imagerie tels que des radiographies pulmonaires, une tomodensitométrie (TDM) ou une tomographie par émission de positons au fluorure désoxy glucose (FDG-PET). Les examens d'imagerie par résonance magnétique nucléaire ne sont pas indiqués pour le suivi de ces nodules, mais ils permettent souvent des diagnostics aléatoires.
Pour exclure les résultats faussement positifs, les radiographies pulmonaires doivent toujours être évaluées dans différentes projections. Pour évaluer l'aspect initial du nodule et déterminer le temps de doublement de sa taille, il est utile de réexaminer les examens radiographiques antérieurs éventuellement disponibles.
La radiographie thoracique est potentiellement capable de mettre en évidence des nodules jusqu'à 5-6 mm de diamètre ; cependant, la méthode a un taux élevé de résultats faussement négatifs. Jusqu'à 20 % des cancers du poumon non à petites cellules sont identifiés rétrospectivement lors de l'examen des radiographies pulmonaires qui étaient initialement considérées comme normales.
La TDM thoracique a une spécificité et une sensibilité plus élevées que la radiographie. CT permet une évaluation des structures environnantes. Tous les patients présentant un nodule pulmonaire solitaire mal caractérisé à la radiographie thoracique doivent subir une tomodensitométrie.
La TDM est la modalité d'imagerie de choix pour réévaluer les nodules pulmonaires préalablement identifiés à la radiographie pulmonaire, ainsi que pour suivre les nodules en fonction du temps, afin d'évaluer toute modification de taille. Comme pour les radiographies thoraciques, également pour le scanner il est nécessaire de réexaminer les éventuels examens antérieurs, afin de retracer, si possible, l'aspect initial de la lésion et déterminer le temps de doublement des dimensions. la poitrine s'améliore avec la diminution de l'épaisseur des « tranches » de tissu examinées, car l'évaluation des nodules solitaires du poumon « tranche mince » CT est préférable.
La TEP-FDG est une méthode d'imagerie non invasive qui est généralement utilisée dans le domaine de l'oncologie pour le diagnostic, la stadification et l'évaluation de la réponse au traitement de diverses formes néoplasiques. Le FDG est capté sélectivement par les cellules tumorales malignes, ce qui leur permet d'être visualisés par TEP. La méthode a une sensibilité et une spécificité élevées dans l'évaluation des nodules d'un diamètre supérieur à 8-10 mm. Le rapport coût-bénéfice de la TEP-FDG est probablement meilleur lorsque l'examen est réalisé chez des patients dont les indications diffèrent entre les probabilités pré-test de malignité et les résultats de la TDM, par exemple les patients avec de faibles probabilités pré-test de malignité et une non -nodule clairement caractérisé de plus de 8-10 mm de diamètre, ou patients avec une forte probabilité pré-test de malignité et un nodule de moins de 8-10 mm de diamètre.

Algorithmes de mise en place du suivi

Les recommandations de l'ACCP 2007 pour les nodules pulmonaires solitaires proposent deux algorithmes distincts pour la mise en place du suivi des patients.Le choix entre les deux algorithmes dépend de la taille du nodule, inférieure à 8 mm ou supérieure ou égale à 8 mm. Deux algorithmes distincts dépendent de l'augmentation marquée de la probabilité de malignité des lésions égales ou supérieures à 8 mm.L'algorithme pour les lésions inférieures à 8 mm divise les patients en groupes distincts en fonction de la présence ou de moins de facteurs de risque de cancer du poumon. Les facteurs de risque incluent, comme discuté ci-dessus, des antécédents de tabagisme, des antécédents de tumeurs malignes et un "âge avancé". L'algorithme d'évaluation des lésions supérieures ou égales à 8 mm divise les patients en trois cohortes, séparées selon les probabilités ( faible, intermédiaire, élevé) de malignité ; dans ce cas également, la définition de la probabilité se fait sur la base des facteurs de risque habituels. Les lignes directrices couvrent également les patients qui ne peuvent pas subir une intervention chirurgicale. Étant donné que le seul traitement potentiellement définitif du cancer du poumon est l'exérèse chirurgicale, l'algorithme recommande une évaluation plus limitée chez ces patients.
Pour les patients présentant des nodules inférieurs à 8 mm, des protocoles de suivi spécifiques sont recommandés en fonction de la taille de la lésion : moins de 4 mm, entre 4 mm et moins de 6 mm, entre 6 mm et moins de 8 mm. L'indication d'arrêter le suivi après 2 ans repose sur le fait que les nodules pulmonaires malins ont typiquement un temps de doublement de taille inférieur à un an ; donc, une lésion stable à un suivi de 2 ans, sans caractéristiques suspectes morphologiques et chez un patient à faible risque, elle peut donc être considérée comme bénigne.
Chez les patients à haut risque présentant des lésions stables, de taille inférieure à 8 mm, la réalisation d'une TEP-FDG peut également être envisagée ; cette indication n'est pas spécifiquement prévue par les recommandations, du fait de la sensibilité réduite de la méthode dans le évaluation des lésions inférieures à 8-10 mm.
Tous les patients présentant des nodules montrant une croissance significative au cours du suivi, ou avec des résultats positifs (activité métabolique élevée) sur FDG-PET, doivent subir une évaluation plus approfondie, généralement avec une biopsie chirurgicale, une biopsie à l'aiguille ou une bronchoscopie.
Comme discuté ci-dessus, les patients présentant des nodules de plus de 8 mm sont suivis selon un algorithme différent.