1) Département de médecine interne, Clinique Athena Villa dei Pini, Piedimonte Matese (CE);
2) Division de médecine interne, A.G.P. Piedimonte Matese (CE);
« Insuffisance respiratoire : les causes d'origine
Traitement
A l'heure actuelle - malgré le fait de disposer de moyens thérapeutiques (oxygénothérapie au long cours, ventilation à domicile) capables, s'ils sont mis en œuvre précocement, de contrôler et/ou retarder l'évolution de l'insuffisance respiratoire chronique - il n'existe pas de programme d'intervention intégré sur le territoire national visant à assurer une bonne prise en charge des différents niveaux de gravité de la maladie.
Les aides qui sont adoptées pour le traitement de cette affection morbide très invalidante sont :
- Thérapie pathogénétique en relation avec les différents substrats physiopathologiques ;
- Oxygénothérapie à long terme (OLT);
- Ventilation mécanique à domicile chez les patients gravement malades chroniques en stabilité clinique (VMD) ;
- Prévention des poussées d'IRC ;
- Traitement du déséquilibre biohumoral associé à l'état d'IRC ;
- Traitement des complications cardiovasculaires déterminées par l'état de l'IRC et, en particulier, par l'hypertension pulmonaire.
La thérapie pathogénique de l'IRC (insuffisance respiratoire chronique) est représentée par une série de mesures pharmacologiques visant à améliorer les troubles caractéristiques du patient atteint d'IRC, tels que la dyspnée, le bronchospasme, l'hypersécrétion et la toux. Cette forme de thérapie peut être définie comme de type pathogénique, puisqu'elle intervient sur divers substrats physiopathologiques de l'IRC, comme par exemple le déséquilibre ventilo-perfusion provoqué par une broncho-obstruction chronique (par bronchodilatateurs, antibiotiques, etc.) ou endommager la diffusion alvéolo-capillaire (par exemple avec des anti-inflammatoires).
L'oxygénothérapie au long cours (OLT) désigne l'administration continue, pendant la majeure partie des heures quotidiennes, d'oxygène, afin d'augmenter la pression alvéolaire d'O2, afin d'obtenir des valeurs de saturation en oxyhémoglobine proches de la normale (> 90 %) ; le but de l'oxygénothérapie au long cours est donc d'intervenir sur les lésions tissulaires dues à l'hypoxie, en essayant de prévenir les altérations physiopathologiques induites par l'état de carence chronique en oxygène.Généralement, l'oxygénothérapie au long cours est programmée par le médecin afin d'assurer des valeurs de paO2 d'au moins 65 mmHg ou saturation en oxyhémoglobine > 90 %.
La ventilation mécanique à domicile (VMD) augmente la survie des patients atteints de maladies neuromusculaires ou de la cage thoracique, tandis que son utilisation chez les patients atteints de BPCO n'est efficace que dans certains cas.
La nécessité de mettre en place un programme de prévention pharmacologique des événements aggravants - tels que les infections ou les épisodes d'atteinte vasculaire pulmonaire aiguë (par exemple de la thromboembolie pulmonaire) - est donnée par le fait qu'ils représentent une "cause importante de décès pour le patient souffrant d'insuffisance respiratoire chronique et, en tout état de cause, affecter l'histoire naturelle de la maladie, car ils sont responsables d'une détérioration rapide de la fonction respiratoire qui épuise la réserve fonctionnelle du patient.
Une régularisation de l'apport calorique et de la composition de l'alimentation peut contribuer à améliorer l'efficacité des muscles respiratoires. En ce sens, des supports nutritionnels basés sur un excès de lipides sur glucides et protéines dans les petits repas de la journée ont été utilisés (Pulmocare, Ensure). En effet, le tableau clinique de l'IRC est également caractérisé par des changements biohumoraux importants, représentés principalement par des phénomènes de malnutrition et des modifications de l'équilibre hydro-électrolytique et acido-basique. le poids idéal, et/ou le déficit en protéines hépatiques, telles que l'albumine et la préalbumine, sont présents chez 25 à 50 % des patients souffrant d'insuffisance respiratoire chronique ; ces aspects sont interprétés comme la conséquence d'un hypermétabolisme secondaire aux plus grandes exigences nécessaires pour satisfaire le travail respiratoire. Il convient également de souligner que la réalisation d'un régime alimentaire idéal est difficile chez le patient avec IRC; en effet, une augmentation des calories peut avoir pour effet une augmentation de la production de CO2, lorsque la lipogenèse augmente ou que des excès de sucres ou de protéines sont utilisés.
Le traitement des altérations cardiovasculaires pulmonaires au cours de l'IRC repose sur différentes modalités :
→ L'oxygénothérapie à domicile au long cours est la mesure la plus efficace pour obtenir une réduction de l'hypertension pulmonaire ; en effet, une administration continue sur 24 heures protège particulièrement la nuit, lorsque les épisodes de désaturation de l'oxyhémoglobine pouvant provoquer des phénomènes de vasoconstriction pulmonaire peuvent être très fréquents.
→ Les vasodilatateurs pulmonaires, actuellement peu utilisés, peuvent être indiqués dans les formes sévères de PI. A cette catégorie appartiennent les antagonistes du Ca, les inhibiteurs de l'ECA, les alpha-bloquants ; cependant, ces médicaments doivent être utilisés avec prudence en raison de l'interférence possible avec l'hémodynamique systémique (hypotension) et avec les échanges gazeux (aggravation du rapport ventilation-perfusion due à une vasodilatation inappropriée dans les zones mal ventilées), en particulier l'utilisation de diurétiques, qui sont principalement utilisé dans la phase d'exacerbation et chez les patients atteints d'emphysème post-bronchique (ballonnement bleu), chez qui les signes d'engagement ventriculaire droit et de stase périphérique sont particulièrement évidents.
Procédures à mettre en œuvre en urgence :
- accès veineux
- surveillance de l'ecg
- oxymétrie de pouls
- Surveillance de l'AP
- administration d'oxygène
- analyse des gaz du sang, si possible à l'air ambiant
- prélèvement sanguin de routine pour les patients dyspnoïques.
- ecg 12 dérivations
- examen physique rapide avec antécédents cliniques et anamnèse du médicament
La prévention
La prévention primaire (reconnaissance et élimination des causes de maladie) est mise en œuvre tout d'abord avec l'abolition du tabac, qui est à lui seul responsable d'environ 70 % des décès par insuffisance respiratoire chronique.Actuellement, le sevrage tabagique repose sur un programme articulé, qui comprend des techniques d'éducation comportementale, individuelles ou en groupe, et - en cas d'échec - l'utilisation d'aides pharmacologiques comme thérapie de substitution, avec l'utilisation de nicotine systémique, transdermique ou en aérosol, ou, en l'absence de contre-indications, de clonidine. Récemment, des résultats favorables ont également été obtenus avec certains antidépresseurs (buspirone). Le dépistage de sujets présentant des états prédisposant au développement de maladies respiratoires chroniques (par exemple, déficits héréditaires en a1-antitrypsine, mucoviscidose, lésions pulmonaires liées à l'activité professionnelle) est d'une importance similaire.
La prévention secondaire (diagnostic précoce de la maladie) est réalisée par la réalisation de tests fonctionnels respiratoires sur un large échantillon, afin d'identifier les formes initiales de la maladie, sur la base des données acquises à partir de l'investigation spirométrique et radiographique. Enfin, la prévention tertiaire (mise en place de mesures visant à prévenir l'évolution de la maladie) repose sur le suivi et la prise en charge à domicile du patient, qui constituent aujourd'hui une méthode efficace de contrôle des causes d'invalidité sociale liées au CRI.
Par correspondance : Dr Luigi Ferritto
Département de médecine interne Unité de physiopathologie respiratoire Clinique "Athena" Villa dei Pini
Piedimonte Matese (CE)
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