Classification du mélanome

Classification morphologique

Elle prend en compte le fait que, bien qu'étant une maladie unique, elle se développe à des moments différents à travers différents stades de progression dans lesquels elle présente des aspects cliniques et histologiques différents. Sur la base de la morphologie de la lésion, nous pouvons distinguer un mélanome plat (non palpable et palpable) et un mélanome en forme de dôme.

Mélanome plat

Il présente deux aspects cliniques qui se succèdent généralement, à savoir le mélanome plat non palpable et le mélanome plat palpable. Il apparaît comme une lésion de forme irrégulière, généralement plus grande que 6 millimètres, qui semble s'être développée dans un sens centrifuge, ou la croissance dite « horizontale ». C'est la variante la plus fréquente (80% des cas) et peut survenir dans n'importe quel site cutané mais aussi muqueuse. Le plan non palpable est très petit s'il est localisé au tronc ou aux membres (plan maculaire), mais il peut être beaucoup plus grand s'il est localisé au visage, aux régions palpare et plantaire (plante des mains et des pieds) et à la muqueuses (plan en patch). Étant dans cette phase dotée d'une agressivité modeste, son ablation chirurgicale, réalisée de manière adéquate, conduit à la cicatrisation dans presque tous les cas. Les caractéristiques ABCDE peuvent être toutes présentes ou présentes seulement en partie. En particulier, le critère "taille" (D) peut être manquant ; même si elles sont parfois peu évidentes, il y a plutôt l'asymétrie, les bords irréguliers et la couleur brun foncé ou noirâtre, parfois irrégulièrement répartie.Il existe de nombreuses lésions pigmentées (colorées) qui peuvent présenter des caractéristiques morphologiques similaires à celles des lésions non palpables. mélanome plat ; cependant, la couleur plus intense du mélanome que celle des autres naevus présents chez le même sujet, l'âge d'apparition, généralement plus avancé que celui des naevus communs et la vitesse de croissance avec doublement de taille en 6 -8 mois d'une lésion récente.

Le plan palpable apparaît légèrement surélevé sur le plan cutané et est donc « palpable ». Ses dimensions peuvent être inférieures à un centimètre de diamètre (mélanome papuleux plat) ou jusqu'à plusieurs centimètres (mélanome plat en plaque). Les caractéristiques ABCDE décrites pour la forme non palpable sont présentes, à savoir : forme résolument asymétrique avec des aspects bizarres, bords avec un motif irrégulier et en retrait avec des aspects "carte géographique", couleur brun foncé ou noirâtre avec des zones roses, rouges ou grisâtres inégalement distribué (polychromatisme), surface à motif cutané accentué ou disparu, avec parfois des zones d'érosion recouvertes d'écailles ou de croûtes. Dans cette phase on commence à voir le phénomène de régression spontanée dû à une attaque du système immunitaire du sujet contre les cellules néoplasiques, et mis en évidence par l'apparition, dans le contexte de la tumeur, de zones de couleur blanc grisâtre ou par la couleur de la peau normale. Parfois la régression peut être totale, mais c'est en tout cas un indice de mauvais pronostic car dans ces cas, très souvent, des métastases sont déjà présentes dans les ganglions lymphatiques régionaux ou dans d'autres organes et parenchyme.

Mélanome en forme de dôme

Elle est moins fréquente (environ 18 % des cas), apparaît sur une peau saine et peut être localisée n'importe où (ubiquitaire). Il a tendance à croître principalement en hauteur (croissance verticale). Elle se présente sous la forme d'une papule (lésion détectée par augmentation de l'épaisseur de l'épiderme, du derme ou des deux) ou d'un nodule (infiltrat tumoral dans le derme moyennement profond), de forme régulière, hémisphérique, à surface lisse, d'un brun noirâtre ou de couleur noire, bleuâtre, charnu, souvent érodé et sanglant et couvert d'écailles et de croûtes. Les limites avec la peau saine environnante sont toujours claires. La formule ABCDE, sous cette forme, est de peu d'utilité. Le pigment peut être réparti de manière inégale jusqu'à son absence totale (mélanome achromique). Dans ce cas, à l'examen clinique attentif, une teinte noirâtre (fuite pigmentaire) d'une grande importance diagnostique peut parfois être identifiée à la base de la lésion.

Mélanome à dôme plat : l'apparition d'une papule ou d'un nodule dans le cadre d'un mélanome plat palpable ou non est un événement très fréquent qui survient souvent même des années après l'apparition de la lésion primaire.Il représente donc l'évolution de la néoplasie et plus précisément la transition de la croissance horizontale à la croissance verticale.

Toutes les variantes cliniques peuvent être entourées de satellites : ce sont de petits nodules tumoraux brun noirâtre ou non colorés qui sont disposés autour de la lésion principale. Les métastases locales avec propagation lymphatique sont considérées.

Association naevus mélanocytaire-mélanome

Le mélanome peut survenir sur un naevus mélanocytaire acquis (qui survient après la naissance) ou congénital (déjà présent à la naissance). La fréquence de cette association est estimée autour de 20 à 50 % des cas.

Les signes avant-coureurs possibles d'une association de naevus avec un mélanome sont :

modification des couleurs ;
apparition soudaine d'une lésion détectée (papule ou nodule) dans le contexte ou la périphérie du naevus ;
augmentation rapide de la taille et de l'épaisseur;
érosion ou saignement avec croûtes subséquentes;
signes d'inflammation (chaleur, gonflement, rougeur, douleur);
apparition de symptômes subjectifs tels que démangeaisons ou coups de couteau.

Variantes cliniques par rapport au site

Chez les personnes âgées, le mélanome se développe assez souvent sur le visage, sous une forme plate, et évolue très lentement, ne s'étendant longtemps que superficiellement jusqu'à prendre des dimensions considérables sur de nombreuses années (plaques ou plaques de couleur brune irrégulière d'aspect irrégulier Cette forme de présentation est encore appelée lentigo malin.Ce n'est que tardivement que cette forme de mélanome peut devenir invasive qu'elle prend l'aspect clinique d'un mélanome cupoliforme plat.
Sur les muqueuses telles que le vagin, l'anus, la bouche et la cavité buccale, les voies respiratoires supérieures, l'œsophage et la conjonctive, le mélanome se développe généralement sous la forme d'une lésion unique en forme de dôme, souvent de couleur noirâtre, avec des érosions fréquentes dès les premiers stades.
Au niveau de la zone sous-ongle (sous l'ongle), la tumeur peut être initialement confondue avec un hématome (extravasation sanguine) dû à un traumatisme. Dans ce cas, l'évolution de la lésion doit être soigneusement suivie : une extravasation sanguine, quoique lente, il est éliminé avec la croissance de l'ongle car il se déplace vers la pointe de celui-ci, tandis qu'un mélanome a tendance à se développer lentement et ne se développe pas vers la pointe de l'ongle mais peut rester localisé en place ou repousser, donnant un aspect noir et le tout pigmenté au niveau de la cuticule de l'ongle, qui dans le cas de l'hématome reste rose.

Évolution naturelle

Un mélanome laissé à son évolution naturelle a tendance à croître irrégulièrement, à s'ulcérer, parfois à régresser spontanément et, surtout, à se métastaser.
La croissance irrégulière est une caractéristique de tous les tissus affectés par la tumeur. Il en est de même de l'ulcération, liée à un déséquilibre entre la masse néoplasique et sa vascularisation, se traduisant par un manque d'apport sanguin et de nutrition des cellules.La régression peut être partielle ou totale et, lorsque ce dernier événement survient, la tumeur a souvent déjà métastasé. Ils peuvent se propager par voie lymphatique (par les vaisseaux lymphatiques) ou par voie sanguine (par le sang) et peuvent être divisés en :

Métastase satellite, à moins de 5 centimètres de la lésion primaire. Ils sont généralement visibles sous forme de papules pigmentées ;
Métastase en transit, entre la lésion primaire et le premier ganglion lymphatique qui draine ce site cutané. Ils se présentent sous la forme de nodules assez durs, parfois visibles et palpables ;
Métastase régional, dans la station de drainage ganglionnaire. Elles sont mises en évidence par l'élargissement des ganglions lymphatiques qui deviennent parfois même visibles et qui, à la palpation, sont durs, indolores et mobiles ;
Métastase à une distance, dans les autres organes, surtout, par ordre décroissant de fréquence, peau et sous-cutané, ganglions lymphatiques, poumons, foie, cerveau et os.

Stadification selon l'AJCC (American Joint Committee on Cancer)

Stade 0 : mélanome in situ ;
Stade I : mélanome inférieur ou égal à 1 millimètre avec ou sans ulcération ou mélanome entre 1 et 2 mm de diamètre sans ulcération ;
Stade II : diamètre compris entre 1 et 2 mm avec ulcération ou supérieur à 2 mm avec ou sans ulcération mais sans atteinte des ganglions lymphatiques ;
Stade III : toute épaisseur tumorale avec atteinte des ganglions lymphatiques régionaux et/ou métastases en transit ;
Stade IV : métastase à distance.