Généralité
Le prolapsus rectal consiste en la sortie, par le canal anal, d'une partie du rectum. Les causes exactes ne sont pas encore connues. Cependant, on soupçonne qu'il peut y avoir un affaiblissement général des muscles pelviens à l'origine.
Les symptômes sont différents et leur apparition dépend du degré de sévérité du glissement rectal. Un prolapsus rectal sévère affecte de manière significative la qualité de vie de ceux qui en souffrent.
Les possibilités de traitement sont nombreuses. Il existe des traitements conservateurs et chirurgicaux. Le choix de la voie thérapeutique et sa réussite reposent sur plusieurs facteurs, tels que : la gravité du prolapsus rectal, les maladies associées, l'âge et l'état de santé général du patient.
Bref rappel anatomique : le plancher pelvien et le rectum
Pour comprendre ce qui se passe dans le prolapsus rectal, il est conseillé de faire un bref rappel anatomique, concernant le plancher pelvien et le rectum.
LE PLANCHER PELVIEN
Le plancher pelvien est l'ensemble des muscles, des ligaments et du tissu conjonctif, situés à la base de la cavité abdominale, dans la zone dite pelvienne.Ces structures recouvrent une fonction fondamentale et indispensable : elles servent à soutenir et à maintenir l'urètre et la vessie. dans leurs positions. , le rectum et, chez la femme, l'utérus.
LE RECTUM INTESTIN
Le rectum (ou canal rectal) est la dernière portion du canal intestinal. Long d'environ 13-15 cm, il est placé entre le tractus sigma de l'intestin et l'anus (ou canal anal). Les parois du canal rectal sont constituées de trois couches de tissu différentes :
- La muqueuse, en contact direct avec la lumière du canal rectal
- Une couche de tissu musculaire
- Une couche (à l'extérieur) de tissu adipeux, le mésorectum
Le rectum est le point de collecte des matières fécales, avant leur évacuation ; l'évacuation, qui est contrôlée par la contraction des muscles et des ligaments du plancher pelvien.
Qu'est-ce que le prolapsus rectal
Le prolapsus rectal est le glissement du rectum vers le bas, avec échappement de ses parois internes, ou seulement de sa muqueuse, à travers l'anus.
CLASSIFICATION DU PROLAPS RECTAL
Parfois, le prolapsus rectal fait dépasser les parois qui composent le canal rectal; dans d'autres cas, cependant, il ne provoque que l'échappement de la muqueuse ou une défaillance interne, non visible de l'extérieur.
À la lumière de cela, les types suivants de prolapsus rectal peuvent être distingués :
- Prolapsus rectal complet. Caractéristiques : les parois, qui constituent le canal rectal, dépassent complètement de l'anus.
- Prolapsus rectal de la muqueuse rectale (ou prolapsus partiel). Caractéristiques : la muqueuse est la seule partie du rectum qui dépasse de l'anus.
- Invagination rectale interne. Caractéristiques : le rectum a glissé sur lui-même, sans toutefois dépasser du canal anal.
Ce classement est le plus connu. Cependant, il convient de rappeler que chaque type de prolapsus rectal peut être divisé en d'autres sous-types, différents pour certaines caractéristiques cliniques. Afin de ne pas compliquer ce texte, nous avons choisi de ne rapporter que les trois catégories principales.
ÉPIDÉMIOLOGIE
L'incidence exacte du prolapsus rectal est inconnue.Certes, il y a moins de cas confirmés que de cas réels.
Les sujets les plus touchés sont les adultes, en particulier ceux d'âge avancé (plus de cinquante ans) et les femmes. Cependant, le prolapsus rectal peut également survenir chez certaines personnes jeunes (rare) et chez les enfants âgés de un à trois ans.
Causes du prolapsus rectal
La cause exacte du prolapsus rectal n'est pas encore connue.L'hypothèse la plus admise est qu'il existe un affaiblissement des structures (muscles, ligaments et tissu conjonctif) du plancher pelvien. Nous abordons ci-dessous les causes possibles de cet affaiblissement.
FACTEURS DE RISQUE
Plusieurs facteurs de risque semblent être impliqués, qui sollicitent et traumatisent les muscles, les ligaments et le tissu conjonctif de la région pelvienne.
- Augmentation de la pression abdominale, due à :
- constipation
- la diarrhée
- HBP
- grossesse
- bronchite chronique (par exemple, maladie pulmonaire obstructive chronique et fibrose kystique)
- Chirurgie des organes pelviens antérieure
- Infections parasitaires (par exemple, l'amibiase et la schistosomiase)
- Maladies neurologiques, telles que :
- Tumeurs de la colonne vertébrale
- Syndrome de la queue de cheval
- Hernie discale
- Sclérose en plaque
- Blessure au bas du dos
Il est hautement improbable que la survenue de l'une des circonstances ci-dessus entraîne un prolapsus rectal. Par exemple, il est peu probable que l'accouchement provoque un prolapsus rectal.
Cependant, les chances augmentent considérablement lorsque des épisodes traumatiques uniques se reproduisent, s'ajoutant les uns aux autres (par exemple, grossesses multiples, diarrhée chronique ou constipation, etc.). Cela explique aussi pourquoi les personnes âgées sont les plus touchées.
FACTEURS DE RISQUE CHEZ L'ENFANT
On a observé que le prolapsus rectal était lié à certaines maladies chez les enfants. Les associations concernent le syndrome d'Ehlers-Danlos, la maladie de Hirschsprung, le mégacôlon congénital, la malnutrition et les polypes rectaux.
Symptômes, signes et complications
Les symptômes et les signes du prolapsus rectal dépendent de la gravité et du degré d'évolution du prolapsus. En fait, plus cette dernière est sévère et ancienne, plus les symptômes sont clairs et évidents.
Le patient peut se plaindre :
- La libération d'une masse de tissu, le rectum, de l'anus
- Mal
- Constipation et sensation de non-vidage de l'intestin, après être sorti du corps
- Incontinence fécale
- Mucus et sang de l'anus
- Présence d'anneaux muqueux autour de l'anus
- Ulcères rectaux
- Une diminution du tonus (hypotonie) du sphincter anal
LE SYMPTME LE PLUS IMPORTANT
Le symptôme le plus caractéristique du prolapsus rectal est le glissement du rectum et sa sortie de l'anus.Cette protubérance, au début du trouble, n'apparaît qu'à certaines occasions, alors qu'elle devient une présence chronique dans les stades plus avancés de la maladie. .
Stade initial: le prolapsus du rectum survient lorsque le patient va aux toilettes ; dès que le patient se lève des toilettes, le rectum se rétracte et prend la position normale.
Etape intermédiaire: le prolapsus survient de plus en plus souvent, même après un simple éternuement ou une toux.
Étape finale: le prolapsus du rectum devient une condition constante, qui affecte le niveau de vie du patient. Elle peut survenir, en effet, même sans raison précise (par exemple, lors d'une promenade). Ceux qui en souffrent sont obligés, de temps en temps, de remettre le rectum en place, à l'aide d'une pression digitale.
INCONTINENCE, SANG ET HYGIÈNE
Le prolapsus rectal provoque souvent une incontinence fécale, des saignements et une perte de mucus au niveau de l'anus.Face à ces symptômes, le patient a des difficultés à gérer son hygiène intime.
ULCÈRES RECTAUX
Les ulcères rectaux sont un autre symptôme classique qui affecte la zone prolabée du rectum (c'est-à-dire qui fuit de l'anus).
LE SIGNE CLINIQUE CLASSIQUE
Un signe typique de prolapsus rectal, qui aide le médecin dans le diagnostic, est l'apparition de quelques anneaux muqueux rouges autour de l'anus.
COMPLICATIONS
Les complications du prolapsus rectal sont rares, mais très graves. Il peut arriver qu'une partie du rectum fuyant reste confinée à l'extérieur de l'anus et exclue de l'approvisionnement en sang.Cette portion subit alors une nécrose.C'est une circonstance très douloureuse, qui nécessite un traitement thérapeutique urgent et prudent.
MALADIES ASSOCIÉES
Les principales maladies associées sont la cystocèle, la rectocèle et le prolapsus utérin. Ces pathologies n'affectent que le sexe féminin et partagent, avec le prolapsus rectal, la même cause déclenchante : l'affaiblissement général du plancher pelvien.
Diagnostic
Le diagnostic de prolapsus rectal peut nécessiter plusieurs tests, car certains symptômes ressemblent à ceux d'autres conditions (par exemple, les hémorroïdes). La voie diagnostique repose donc également sur le diagnostic différentiel.
Le médecin commence par un examen physique du rectum; après quoi il peut compter sur :
- Rectoscopie
- Sigmoïdoscopie
- Coloscopie
- défécographie
- Manométrie anorectale
- Inspection microscopique des matières fécales et coproculture
EXAMEN PHYSIQUE DU RECTUM
L'examen physique du rectum fournit de nombreuses informations, relatives par exemple au type de prolapsus rectal ou à la présence (ou non) de sang, de mucus, de muqueuse rouge et d'ulcères rectaux.
Le tableau est complété par un examen pelvien (pour les femmes) et par une « enquête sur l'histoire clinique de la patiente (anamnèse).
Un examen pelvien permet de déterminer si une patiente souffre d'une des maladies associées au prolapsus rectal (prolapsus utérin, cystocèle ou rectocèle). L'anamnèse, en revanche, permet de préciser si, derrière le malade, il y a des antécédents de constipation ou d'incontinence fécale.
PROCTOSCOPIE, SIGMOIDOSCOPIE ET COLONSCOPIE
La rectoscopie utilise un tube métallique (proctoscope), qui, inséré dans la cavité rectale, permet d'analyser ses parois et sa muqueuse. Avant son utilisation, le patient doit subir un lavement, pour nettoyer les parois rectales. C'est un test très utile, car il étudie non seulement le prolapsus rectal, mais aussi la présence de polypes et d'hémorroïdes.
Par sigmoïdoscopie, l'état de santé de la muqueuse rectale et la présence éventuelle d'ulcères rectaux sont observés. Pour ce faire, une sonde souple, équipée d'une caméra, est insérée dans le canal anal. Il est également possible de prélever un échantillon de tissu (biopsie), à analyser plus tard en laboratoire.
La coloscopie nous permet de voir, à travers le coloscope, s'il y a des portions de tissus anormaux ou des lésions tumorales à l'intérieur du côlon (gros intestin).
Examen
Invasivité
Rectoscopie
Nécessite l'utilisation d'un lavement ; l'insertion du proctoscope peut être gênante. Dans ces cas, une anesthésie locale est utilisée.
Sigmoïdoscopie
L'insertion de la sonde peut créer une gêne.Dans ces cas, les tranquillisants sont recommandés.
Le patient peut ressentir des mouvements d'air (météorisme) ou une sensation de pression.
Coloscopie
L'insertion du coloscope peut créer une gêne, c'est pourquoi le patient reçoit des tranquillisants et des analgésiques.
Les risques de blessures dues à l'instrument sont très faibles.
DÉFÉCOGRAPHIE
La défécographie est un examen aux rayons X, réalisé avec un fluoroscope et pratiqué lorsque l'on rencontre des troubles gastro-intestinaux.
Pour effectuer la défécographie, le patient est assis sur des toilettes spéciales, connectées à l'instrument radiographique. Pendant l'examen, les contractions intestinales, l'évacuation et la vidange du rectum sont observées sur un moniteur. Les images montrent les positions du tractus anorectal et le type de prolapsus rectal En fait, en plus de distinguer l'invagination rectale interne, la différence entre le prolapsus de la muqueuse rectale et une forme légère de prolapsus rectal complet apparaît également.
La défécographie est un examen complet mais aussi invasif.
MANOMÉTRIE ANO-RECTALE
La manométrie anorectale est utilisée pour mesurer la contractilité des muscles du sphincter du canal anal et rectal. Il s'agit d'un examen très rarement pratiqué.
Thérapie
Le traitement du prolapsus rectal propose deux types de traitement : conservateur et chirurgical. Le choix de l'un ou de l'autre dépend du type de prolapsus rectal et de son degré de gravité.
UN TRAITEMENT CONSERVATEUR
Le traitement conservateur comprend des contre-mesures, utiles lorsque le prolapsus rectal en est à ses balbutiements. Ce sont des remèdes visant à soulager les symptômes ou les causes du prolapsus lui-même, comme la constipation ou la diarrhée.
L'approche conservatrice varie selon que le patient est un enfant ou un adulte.
Chez les enfants: l'utilisation d'un lubrifiant permet de traiter le rectum prolapsus en douceur. Pour faire face à la constipation, en revanche, un laxatif doux peut être utilisé et une alimentation riche en fibres et beaucoup d'eau est recommandée. Enfin, un autre recours implique l'utilisation d'une solution sclérosante pour stabiliser le rectum.
Chez les adultes: aussi dans ce cas, nous recommandons une alimentation riche en fibres, buvez beaucoup d'eau et la prise de laxatifs.De plus, pour certains patients, un anneau en caoutchouc est appliqué en position anale. Ce dernier est généralement une mesure temporaire, en attendant la chirurgie.
TRAITEMENT CHIRURGICAL
Le traitement chirurgical implique deux approches opératoires possibles :
- Approche abdominale
- Approche périnéale
Pour chaque voie d'abord, il existe un grand nombre de modes d'intervention différents.Le choix du mode le plus approprié est fait par le chirurgien en fonction des caractéristiques du patient (âge, sexe, symptômes…) et du type de prolapsus rectal.
Approche abdominale. La plupart des procédures impliquent la coupe (résection) du tractus rectal prolapsus, suivie d'une fixation (rectopexie), par suture, de la cavité rectale restante. La rectopexie est généralement réalisée au niveau sacré ou pré-sacré.
L'approche abdominale est quelque peu invasive, c'est pourquoi elle est généralement pratiquée sur des adultes jeunes et les procédures de résection laparoscopique mini-invasive et de rectopexie sont en cours de perfectionnement.
Les principales interventions abdominales :
- Résection antérieure
- Rectopexie avec prothèses Marlex (ou procédures Ripstein)
- Rectopexie avec suture
- Rectopexie résective (ou procédure de Frykman Goldberg)
Approche périnéale. Les interventions périnéales sont utilisées pour les patients plus âgés ou lorsque la chirurgie abdominale peut être risquée.L'approche périnéale entraîne moins de complications et moins de douleur. Elle peut également se faire sous anesthésie locale.
La méthode la plus utilisée est la procédure dite de Delorme. Cependant, le cerclage anal (ou fil de Thiersch) et la rectosigmoïdectomie périnéale d'Altemier sont également adoptés.
TRAITEMENT CHIRURGICAL CHEZ L'ENFANT
La chirurgie chez l'enfant de moins de 4 ans devient nécessaire lorsque les traitements conservateurs, poursuivis pendant au moins un an, n'ont apporté aucun bénéfice. Ainsi, si le petit patient se plaint encore de douleurs, de prolapsus rectaux continus, d'ulcères et de saignements, "l'opération doit " être pris en considération.
Comme chez l'adulte, la voie opératoire peut être abdominale ou périnéale et le choix de la procédure la plus appropriée dépend du cas examiné.
COMPLICATIONS POST-OPÉRATOIRES
Comme toute intervention chirurgicale, les opérations du prolapsus rectal ne sont pas sans complications. Vous trouverez ci-dessous un tableau des principales complications post-opératoires.
Complications post-opératoires :
- Saignement et déhiscence (c'est-à-dire réouverture de la plaie suturée)
- Ulcères de la muqueuse rectale
- Nécrose des parois rectales
- Nouveau prolapsus rectal (15 % des cas)
Pronostic et prévention
Le pronostic du prolapsus rectal dépend de plusieurs facteurs et mérite donc une évaluation au cas par cas.
Chez les patients plus âgés, s'il n'est pas traité, le prolapsus rectal altère considérablement la qualité de vie. Cependant, les traitements disponibles ne garantissent pas toujours un pronostic positif. En effet, les traitements conservateurs ont un effet temporaire et le succès de la chirurgie dépend de nombreux facteurs, tels que : l'âge et l'état de santé général du patient, la gravité du prolapsus rectal et les maladies associées.
Le pronostic s'améliore pour les enfants. Pour ces derniers, la résolution du prolapsus rectal peut être spontanée ou ne nécessiter que des traitements conservateurs (90 % des cas).
