Édité par le Dr Andrea Gizdulich
Les connaissances les plus récentes de la physiopathologie neuromusculaire ont montré que les arthropathies temporo-mandibulaires sont l'expression d'un trouble plus généralisé qui affecte l'ensemble du système stomatognathique et peut également impliquer d'autres systèmes.
L'altération la plus couramment rencontrée est la pathologie intracapsulaire qui débute cliniquement par une petite vibration ou un bruit pointu, plus facilement perceptible dans la phase d'ouverture buccale mais également présente dans la phase de fermeture qui est définie, avec un terme onomatopéique "clic". d'une telle incoordination disque-condylienne se trouve dans l'appariement dentaire anormal qui déclenche et soutient la posture mandibulaire pathologique en forçant le système musculo-articulaire dans le meilleur équilibre possible.La perte de cet équilibre précaire dans l'articulation et donc l'apparition de la pathologie à part entière, se produira en raison de l'épuisement de l'adaptabilité personnelle et par conséquent de la défaillance des structures de soutien.Il est en effet récurrent que l'occlusion dentaire pathologique se produise dans la rétrusion mandibulaire forcée avec glissement vers l'arrière du condyle et étirement conséquent du muscle ptérygoïdien externe et des structures intra et extracapsulaires. Cependant, du point de vue pronostique, le temps d'interception du problème articulaire est extrêmement important, ce qui joue un rôle prépondérant dans l'évolution des dommages anatomiques qui sont très souvent indolores et donc sous-estimés. l'occlusion dentaire peut entraîner une dégénérescence morpho-fonctionnelle des articulations temporo-mandibulaires ; cependant, cette expression clinique particulière est couramment observée chez les patients présentant une perte verticale importante. Néanmoins, il existe de rares cas où il est possible de vérifier une luxation mandibulaire de degré modeste, sans perte de dimension verticale, mais suffisante pour générer le trouble articulaire. A cet effet, une femme de 69 ans qui se plaignait d'un léger bruit dans l'articulation temporo-mandibulaire gauche a été examinée.L'anamnèse a également révélé la présence de douleurs référées à l'articulation elle-même avec irradiation à l'oreille homolatérale. La symptomatologie semble être d'apparition très récente, c'est-à-dire presque concomitante à la réalisation d'une reconstruction prothétique fixe de la deuxième prémolaire supérieure gauche réalisée quelques semaines plus tôt, par un confrère dentiste. La palpation des régions articulaires révèle la présence d'un clic d'ouverture dans l'articulation gauche avec une sensibilité modeste des tissus rétrodiscaux examinés en ouverture maximale.Aucune douleur musculaire n'a été détectée dans les muscles masticateurs et cervicaux.
Un scan informatisé des mouvements mandibulaires a été réalisé pour vérifier et mesurer, sans intervention de l'opérateur, la présence d'altérations des voies habituelles attribuables à des obstacles mécaniques dans le mouvement des têtes articulaires.Cette étude a été enrichie par l'analyse simultanée en l'hypothèse formulée est d'analyser avec une précision suffisante les éventuelles luxations, déviations ou déflexions mandibulaires lors des mouvements normaux presque toujours associés à des ralentissements inévitables : le clic articulaire doit être considéré comme un véritable obstacle anatomique qui a lieu lors de la reprise du disque articulaire luxé. Les traces ainsi enregistrées ont mis en évidence une ouverture maximale de 50,9 mm qui se produit avec une légère irrégularité sur le plan frontal dans les phases intermédiaires d'ouverture et de fermeture.
Le diagramme de vitesse, en revanche, a permis d'identifier clairement une vitesse moyenne en ouverture de 267,6 mm/s et en fermeture de 260,0 mm/s avec des pics supérieurs à 400 mm/s. A moins de 20 mm de l'ouverture maximale, il est également possible de mettre en évidence un ralentissement brutal et de courte durée suivi d'une reprise de vitesse qui se réinitialise lorsque la mâchoire termine la phase d'ouverture et se prépare à la prochaine fermeture. chemin dans les derniers millimètres de la trajectoire de fermeture, près du contact dentaire qui arrête le mouvement.
Une stimulation TENS préauriculaire basse fréquence a ensuite été appliquée pendant 45 minutes dans le but de détendre les muscles stomatognathiques et cervicaux et d'identifier la trajectoire neuromusculaire à suivre depuis la position de repos physiologique pour obtenir un contact dentaire correct.
Un nouvel examen kinésiographique a donc été réalisé pour visualiser la trajectoire d'occlusion neuromusculaire calculée suivant le trajet tracé par le mouvement mandibulaire qui est réalisé avec la contraction isotonique évoquée par stimulation électrique (TENS). Cette méthode est nécessaire en premier lieu pour mesurer quelle est l'occlusion habituelle du patient par rapport à l'occlusion idéale qui devrait permettre l'arrêt de la remontée mandibulaire selon la même trajectoire à une distance de 1,5-2,5 mm (espace libre physiologique) de la position du repos mandibulaire.
Dans le cas examiné, l'espace libre s'est avéré être de 1,4 mm mais avec une position en rétrusion par rapport à celle physiologique de 0,5 mm sur le plan sagittal et alignée sur le frontal.
La présence d'un espace libre physiologique et le léger glissement vers l'arrière concomitant en intercuspidation maximale nous ont amenés à penser que la seule intervention nécessaire était de retirer des surfaces dentaires les contacts qui empêchent d'atteindre la position myocentrique. en évaluant non pas les contacts habituels mais ceux automatiques induits par la stimulation TENS ont augmenté d'intensité adéquatement.Le besoin constant de ne pas interférer avec le patient nous a fait préférer l'utilisation de cires à joints adhésives plutôt que de papiers à copier normaux. De cette façon, les contacts sur les pentes des cuspides habituellement évités car jugés nocifs par le système proprioceptif du patient ont été identifiés. Une fois marqués au crayon démographique, ils ont été réduits par coronoplastie afin de respecter la hauteur de la cuspide et la profondeur de la fosse mais en facilitant son entrée et sa sortie.
Un nouvel examen kinésiographique a ensuite été réalisé le même jour qui a confirmé le bon respect de la dimension verticale précédemment mesurée et une coïncidence substantielle entre la trajectoire neuromusculaire et celle habituelle parcourue indépendamment par le patient.
Le patient a ensuite été contrôlé une semaine et 1 mois après la correction et surveillé à distance pendant une période de 6 mois au cours de laquelle le diagramme de Posselt individuel et le test de vitesse ont été répétés.
Le patient a montré des signes cliniques d'amélioration au cours du premier et unique jour de coronoplastie dentaire et a signalé la disparition des symptômes douloureux avec une réduction notable des bruits articulaires, qui ont ensuite complètement disparu après environ 1 mois.
Les tracés réalisés lors de la dernière visite montrent une meilleure capacité d'ouverture buccale tant dans un sens qualitatif (réduction des irrégularités sur les plans frontal et sagittal) que dans un sens quantitatif (augmentation de l'ouverture buccale maximale). Le test de vitesse montre également comment ces mouvements se déroulent sans montrer de ralentissements significatifs dans les trajectoires de fermeture et d'ouverture.
Tous les paramètres examinés étaient nettement plus favorables que ceux respectivement enregistrés lors de la première visite et la patiente a confirmé le bénéfice substantiel de la correction des surfaces dentaires en reprenant le cours normal de son activité auparavant compromise par une douleur non lancinante mais persistante. Cet aspect décrit sans équivoque la pathogenèse de l'incoordination du disque condylien : le tableau dysfonctionnel du système neuromusculaire avec atteinte du muscle ptérygoïdien externe dans les deux têtes doit être relié à la posture mandibulaire pathologique toujours présente des mêmes fibres pour la rétroposition
condylienne et la nécessité de remodeler les surfaces articulaires pour assurer le fonctionnement de l'articulation sont le substrat dans lequel convergent toutes les noxae pathogènes qui altèrent le couplage dentaire.Si ces hypothèses sont toujours présentes dans la pathologie disco-condylienne, elles ne peuvent être considérées comme suffisantes car, comme nous le dit bien le patient, vous pouvez vivre avec ces hypothèses en plein bien-être tant que ces tissus sont capables de résister au stress.Un traumatisme mandibulaire direct, un effort pour maintenir une ouverture buccale prolongée (extraction de dent de sagesse), un une légère déstabilisation occlusale supplémentaire ou même aucun phénomène apparent peut conduire un jour à l'incapacité de supporter davantage de stress et donc de déterminer la symptomatologie à part entière qui ne peut être considérée que l'apparition d'un problème qui a pris racine dans un passé proche ou lointain la logique articulaire ne représente qu'un aspect d'un trouble qui affecte l'ensemble du système stomatognathique et au-delà. Contrairement à ce que l'on croyait autrefois, les articulations ne peuvent être considérées comme dominantes dans la fonction masticatrice mais plutôt comme des victimes innocentes lorsque le système ligamentaire intrinsèque et extrinsèque complexe subit des dommages parfois irréparables.
