On ne sait pas encore quelles sont les causes exactes responsables de l'apparition de la néphropathie diabétique et de son évolution vers l'insuffisance rénale. Actuellement, on suppose que certains facteurs, dont l'hyperglycémie, l'hypertension artérielle et un transport cellulaire altéré du sodium, ajoutés à une prédisposition génétique innée, sont les principaux éléments qui favorisent l'apparition de la néphropathie diabétique.
CONCEPTS CLÉS
Au niveau du rein, trois processus fondamentaux se déroulent dans les deux millions de néphrons présents dans environ chaque rein :
- filtration : a lieu dans le glomérule, un système capillaire hautement spécialisé qui permet à toutes les petites molécules du sang de passer à travers la pré-urine, s'opposant uniquement au passage des protéines plasmatiques et des cellules sanguines
- réabsorption et sécrétion : elles se produisent le long du système tubulaire dans le but de réabsorber de la pré-urine toutes les substances excessivement filtrées (par exemple le glucose, que l'organisme ne peut pas se permettre de perdre dans l'urine) et d'augmenter l'« excrétion de celles insuffisamment filtrées.
En raison de divers processus pathologiques (inflammatoires, cicatriciels, hypertensifs...) les mailles du tamis glomérulaire peuvent s'élargir : les capillaires du glomérule laissent ainsi sortir des composants sanguins normalement retenus : c'est le cas des protéines, qui se retrouvent par conséquent en quantité excessive dans l'urine. Dans ce cas on parle de protéinurie ou de macroalbuminurie (l'albumine est la principale protéine plasmatique).
Une filtration excessive du glucose et des protéines au niveau glomérulaire provoque des lésions rénales progressives qui évoluent vers une insuffisance rénale. Nous décrivons ci-dessous les mécanismes pathogéniques qui conduisent à l'apparition de ces dommages.
Les éléments pathogéniques de la néphropathie diabétique sont représentés par :
- Hyperfiltration glomérulaire : elle est considérée comme le premier facteur responsable de la glomérulopathie dans le diabète de type I
- Altérations structurelles de la membrane basale glomérulaire : expression de lésions microangiopathiques qui se produisent également dans d'autres organes et systèmes
1) HYPERGLYCEMIE
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Filtration accrue du glucose au niveau glomérulaire
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Augmentation de la réabsorption tubulaire du glucose et du sodium
(La réabsorption du glucose au niveau du tubule contourné proximal se fait par un cotransport Na+/glucose, de sorte qu'il y aura une augmentation du volume et avec lui de la pression artérielle)
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Augmentation du volume sanguin et de la pression artérielle
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stimulation des récepteurs d'étirement auriculaire avec augmentation de la sécrétion du peptide natriurétique auriculaire ANP
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vasodilatation de l'artériole afférente (vers le glomérule)
Réduction de la quantité de sodium qui atteint la macula dense
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vasodilatation de l'artériole afférente et vasoconstriction de l'artériole efférente avec libération d'antithrombine II|_______________________|
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augmentation de la pression glomérulaire et du taux de filtration glomérulaire
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responsable de la survenue d'un syndrome néphrotique : protéinurie initialement sélective sans hématurie + hypoalbuminémie et œdème + hyperlipidémie et lipidurie
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surcharge fonctionnelle des néphrons avec atteinte due à l'usure et à l'activation de phénomènes inflammatoires → évolution vers une insuffisance rénale chronique
2) HYPERGLYCEMIE
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activation de la voie des polyols
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formation de produits de glycation avancés
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formation de radicaux libres d'oxygène
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activation de la voie de la protéine kinase C
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augmentation de la perméabilité vasculaire et des altérations histologiques avec une synthèse élevée de la matrice protéique au niveau glomérulaire et une sclérose subséquente
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réduction de la perméabilité capillaire et de la surface filtrante
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réduction du débit de filtration glomérulaire jusqu'à l'insuffisance rénale
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