Qu'est-ce que la pyélonéphrite aiguë
La pyélonéphrite aiguë est une infection « à début rapide » du bassinet du rein et du tissu interstitiel du rein qui affecte généralement les jeunes femmes.
La maladie nécessite une intervention immédiate : si elle n'est pas traitée de manière adéquate, la pyélonéphrite aiguë peut causer des dommages permanents à l'organe et les bactéries peuvent se propager dans la circulation sanguine, provoquant une infection qui s'étend à tout l'organisme.
Le traitement de la pyélonéphrite aiguë comprend une antibiothérapie et nécessite souvent une hospitalisation.
Diagnostic
Le diagnostic de pyélonéphrite aiguë n'est pas toujours simple : il existe des différences dans la présentation clinique et la gravité de la maladie, en fait il n'y a pas d'ensemble cohérent de signes et de symptômes permettant d'identifier la pathologie de manière spécifique (les symptômes pourraient aussi être lié à d'autres infections des voies urinaires, telles que la cystite ou l'urétrite).
En ambulatoire, le diagnostic de pyélonéphrite aiguë commence généralement par la collecte d'informations sur les antécédents médicaux, les antécédents médicaux et l'examen physique du patient, et est confirmé par les résultats de l'analyse d'urine, qui doit inclure une analyse microscopique. D'autres examens biologiques permettent d'identifier la survenue de complications secondaires.Les examens d'imagerie sont généralement utilisés dans les cas suivants : suspicion de présentation subclinique de la maladie, maladie d'apparition atypique ou insidieuse (progressive et généralement associée à un mauvais pronostic), résistance au traitement, la nécessité de diagnostiquer rapidement l'apparition de complications secondaires graves (calculs rénaux, uropathie obstructive, abcès périrénal, etc.).
Pour ces diverses raisons, les médecins doivent maintenir un indice de suspicion élevé.
La présence d'une symptomatologie, caractéristique d'un processus infectieux, peut orienter le diagnostic :
Symptômes CLAIRS, indicatifs d'une pyélonéphrite aiguë
Fièvre élevée, douleurs lombaires, dysurie et atteinte rénale à l'examen physique.
Quelques symptômes pouvant causer une INCERTITUDE DIAGNOSTIQUE
L'apparition d'une infection rénale ne se manifeste parfois chez l'enfant qu'avec l'apparition de fièvre, mais est souvent associée à une inappétence, des douleurs abdominales, une asthénie et des urines nauséabondes.Chez le sujet âgé, le seul symptôme peut être une vague sensation de malaise. . . .
L'investigation microbiologique (culture d'urine microbiologique + examen microscopique direct) permet de confirmer la suspicion clinique dans tous ces cas.
Examen physique
Les médecins peuvent soupçonner qu'une "infection rénale est en cours en effectuant un examen physique complet. L'évaluation comprend la vérification des paramètres cliniques, tels que: la fréquence cardiaque, la pression artérielle, le contrôle de la température et tout signe de déshydratation. Le patient a généralement une pyélonéphrite aiguë. présente une lombalgie (dans un ou les deux reins), se manifestant par une "sensibilité marquée du rein à la palpation. Si la personne touchée est une jeune femme, un examen pelvien peut également être utile.
Investigations en laboratoire
Analyse d'urine : microscopie directe et culture microbiologique
Le diagnostic microbiologique est un outil fondamental pour fournir un diagnostic direct.
L'urine est l'échantillon typique dans lequel l'agent causal de la pyélonéphrite aiguë est recherché et doit être analysé par microscopie et culture, même en cas de mauvaise corrélation entre les symptômes et la bactériurie. La culture d'urine doit également être incluse dans le « dépistage » des patients à haut risque, tels que les femmes enceintes, les personnes âgées, les patients porteurs de cathéters, les sujets présentant des altérations anatomo-fonctionnelles des voies urinaires et dans tous les cas de sepsis d'origine inconnue. On rappelle aussi que la présence de bactéries dans les urines (bactériurie) peut être « asymptomatique » et provoquer une récidive de l'infection.
Afin d'obtenir des résultats fiables, l'échantillon d'urine doit être prélevé AVANT LE DÉBUT DE L'ANTIBIOTHÉRAPIE, de manière appropriée, afin de ne subir aucune contamination : il est nécessaire de prendre en considération la présence de flore bactérienne résidant dans l'urètre et les zones adjacentes.
Microscopie directe
L'examen microscopique direct permet d'analyser une goutte d'urine fraîche, puis laissée à sécher et traitée avec la méthode Gram (elle permet de distinguer les bactéries Gram-positives, qui retiennent le colorant de base en prenant une couleur violette, des Gram-négatives).
L'analyse du sédiment urinaire permet de mettre en évidence s'il existe un état de pyurie (présence de matériel purulent dans l'urine), ainsi que de permettre l'identification éventuelle des leucocytes et leur quantification (numération leucocytaire).
Test urinaire rapide : jauge
Le test est effectué en plongeant les bandelettes de test directement dans l'échantillon d'urine.
La jauge permet d'effectuer rapidement certains tests enzymatiques spécifiques, afin de mettre en évidence l'activité enzymatique des leucocytes (estérases) et des bactéries (nitrate-réductase, catalase, glucose-oxydase).
L'examen permet de tester l'échantillon pour certains paramètres pertinents pour le diagnostic de pyélonéphrite aiguë :
- Présence de nitrites, issus de la transformation des nitrates effectuée par des germes pathogènes (si positif, cela dépend de la présence d'une « charge microbienne adéquate).
- Leucocyte estérase (confirme la présence de globules blancs). Un résultat positif indique une possible infection urinaire.
- L'hématurie et la protéinurie, dans la pyélonéphrite aiguë sont des paramètres présents en quantités modestes, mais révélateurs de la présence de sang et de protéines dans les urines.
Examen culturel
L'échantillon d'urine est dilué et ensemencé sur des milieux de culture adaptés à la croissance d'espèces bactériennes qui, plus fréquemment, provoquent l'apparition de pyélonéphrites ; la procédure vise à déterminer la charge bactérienne (CFU/ml). détecter les micro-organismes non exigeants, tels que les entérobactéries, les bactéries Gram-négatives, les bactéries Gram-positives, Staphylocoque spp., Streptocoque spp. et les levures. Des analyses microbiologiques spécifiques permettent quant à elles l'identification d'agents pathogènes tels que les mycobactéries, les bactéries anaérobies, etc. Une bactériurie qui résulte significative du test de culture, doit être évaluée selon diverses conditions et interprétée selon le cas individuel.
Devant une culture d'urine positive, l'antibiogramme est associé, ce qui permet d'évaluer la sensibilité des agents pathogènes, qui interviennent dans l'infection, aux différents antibiotiques.
L'examen de la culture de l'urine revêt donc une grande importance, car il permet l'isolement du micro-organisme qui provoque l'apparition de la pyélonéphrite aiguë, confirme le diagnostic et facilite le choix d'un traitement adéquat en fonction des caractéristiques de l'agent pathogène identifié.
Examen visuel
En cas de pyélonéphrite aiguë, les urines sont épaisses nuageux, en raison de la présence de matière purulente.
Le regard opaque l'échantillon peut être déterminé par la présence d'érythrocytes, de leucocytes, de bactéries, de cellules épithéliales ou de matériel amorphe.
D'autres preuves peuvent étayer les conclusions :
- Recherche d'anticorps : réaction d'agglutination pour la détection d'anticorps contre les entérobactéries. La présence d'immunoglobulines sécrétoires de type A (IgA) indique une réponse locale et une infection actuelle ou récente.
- Test PAR (détermination du Pouvoir Antibactérien Résiduel) : recherche de substances ayant une activité antibactérienne (généralement certains médicaments ou chimiothérapie).
Test de chimie du sang
- Culture sanguine. Positif chez environ 12 à 20 % des patients atteints de pyélonéphrite.
- Formule sanguine complète, avec formule sanguine complète et avec un intérêt particulier pour la détection de la leucocytose neutrophile, typique des processus inflammatoires aigus.
- Marqueurs inflammatoires : présence de protéine C réactive, vitesse de sédimentation érythrocytaire (VS) élevée.
- Procalcitonine. Des études récentes l'identifient comme un marqueur biologique dans le diagnostic de la pyélonéphrite aiguë chez les enfants de moins de deux ans.
test de Farley
Le test est remarquable car il est toujours présent dans la littérature scientifique, cependant il est peu utilisé aujourd'hui car il nécessite une manœuvre exigeante avec l'introduction d'une sonde de Farley dans un système urinaire déjà infecté :
- Un échantillon d'urine est prélevé par cathéter et mis en culture.
- La vessie est ensuite vidée et traitée avec une solution contenant un antibiotique et des enzymes fibrinolytiques.
- Cette solution est laissée dans la vessie pendant 30 minutes pour permettre l'élimination de la charge microbienne, avant d'être vidée et lavée avec du sérum physiologique stérile.
- La solution physiologique est éliminée de la vessie et 3 prélèvements sont effectués, selon un intervalle de 10, 20 et 30 minutes.
Si l'infection touche le rein, tous les prélèvements seront positifs avec une augmentation progressive du titre (la charge bactérienne sera présente dans le premier prélèvement prélevé, comme dans tous les suivants).
Imagerie
L'imagerie diagnostique est utile en cas d'évidence du tableau clinique, pour confirmer la suspicion diagnostique ou la présence de problèmes structurels. L'imagerie est obligatoire chez les patients atteints de pyélonéphrite récurrente et peut aider à identifier toute obstruction (exemple : calculs ou sténoses).
La tomodensitométrie (TDM) en spirale est le meilleur examen chez les patients adultes et peut être utilisée pour confirmer le diagnostic. Spiral CT n'utilise pas de produit de contraste et révèle un état pathologique modéré à sévère (car les cas les plus légers peuvent être "normaux").
L'examen échographique permet d'identifier des abcès, des calculs rénaux ou des sténoses.
Pour les enfants, le choix peut être entre une échographie et une tomodensitométrie : la TDM est plus sensible, mais la première est l'option la plus sûre pour le petit patient (il n'y a pas d'exposition aux rayonnements).
Actuellement, l'imagerie par résonance magnétique (IRM) est encore une "investigation limitée dans l'évaluation de la pyélonéphrite aiguë, en termes de coût et de disponibilité. Chez l'adulte, l'IRM peut détecter une infection rénale, une obstruction des voies urinaires, une cicatrisation et permettre une évaluation de la vascularisation rénale. De plus, l'imagerie par résonance magnétique, en cas d'abcès périrénal, permet de mieux définir l'étendue de la pyélonéphrite que la tomodensitométrie.
La scintigraphie rénale au 99mTc-DMSA (médicament radiopharmaceutique composé de technétium + acide dimercaptosuccinique, qui est localisé dans le cortex rénal) permet de détecter des anomalies anatomiques et fonctionnelles des reins lors de pyélonéphrites aiguës (exemple : cicatrices, répartition de la fonction réelle, foyers d'infection. ..).
Biopsie rénale
La biopsie rénale identifie des signes histologiques de pyélonéphrite aiguë et est parfois utilisée pour exclure la nécrose capillaire ou la formation d'abcès rénal.
